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气管插管、俯卧位通气、气道管理、容量管理、鼻肠管送营养、脱机拔管……3月5日，江苏援湖北医疗队队员张国新给现代快报记者发来了抗疫日记，记录了一位危重型新冠肺炎患者的治疗过程。这位患者是65岁的戴老伯，他于2月22日凌晨被送至华中科技大学同济医院光谷院区E1-5F病区救治。张国新告诉现代快报记者，经过一系列治疗，戴老伯的症状有明显改善，现在能够自主进餐，“这是整个危重症护理团队的力量，我们期待着戴老伯早日康复，与家人欢乐团聚！”
△戴老伯自主进食 医疗队员：张国新，南京市第一医院重症医学科护士 时间：3月4日 地点：华中科技大学同济医院光谷院区 咳喘不停的戴老伯求医治疗了大半个月，不见起色，更要命的是体温逐渐升高了起来，经过核酸检测，他被确诊感染了新冠病毒，遂紧急被送至武汉市华中科技大学同济医院光谷院区E1-5F病区——江苏援湖北医疗队南京二队接管的病区。 当接到即将收治戴老伯的通知，病区内的医护人员纷纷行动起来，就连辛苦了一天刚刚睡下的吴林珂护士长也连夜赶到，呼吸机、监护仪、插管准备箱、负压吸引器……这一切只为做好万全的准备。 关口前移，御敌于外 2月22日凌晨一两点，戴老伯刚到病房时，状态非常不好，即使给予很高浓度的氧气吸入，还是无法纠正缺氧的症状。值班医生章文豪主治医师结合患者的病情，当机立断决定插管。 得益于对专科技术的熟练掌握，主班护士阚小华迅速完成自身的防护升级，有条不紊地完成了气管插管配合及导管固定工作。戴老伯的氧饱和度升至96%了，机械通气有效！但患者频繁呛咳，对气管插管不耐受，严重影响了机械通气的效果。章医生说：“要适度镇静！” 在视线受阻、呼吸不畅的状态下，阚小华扎实的基本功派上了用场，颈外静脉穿刺一针见血，顺利为患者建立了有效的静脉通路。随后，章医生相继置入了右锁骨下中心静脉导管、胃管以及尿管。阚小华紧随其后，落实静脉应用联合镇静镇痛药物治疗、胃肠减压、密切关注患者尿引流量。一顿操作后，戴老伯安静了，病情平稳了，而阚小华却在汗湿的衣服里发抖。 
△阚小华湿透的衣服 俯卧通气，“糖果”建功 2月22日下午，在机械通气高参数支持下，戴老伯的氧饱和度有了改善，但还远远低于预期。重症治疗组讨论后，鉴于新冠肺炎会伴间质性病变，俯卧位通气是最有效的治疗方式。 这个决定显然给了我们护理工作不小的压力。即便是一般的非传染性疾病患者，俯卧位通气都是一个难度高、耗体力的专科操作，而现在身穿防护服，处于低氧密闭的空间，这种操作的难度更是翻倍。 好在当班责任组长吕红老师是具备丰富重症护理经验的资深ICU护理专家，她将我们在后方医院实践的“糖果翻身法”引入当前的工作中，一方面保证了患者留置的各管路的在位安全，同时也节省了护理人员的体力。 即使如此，整个流程做下来仍是一个不小的工作量。我们队伍当中的的马拉松一哥——赵益槽护士在完成这个工作后也感到脱力、头痛，但他出门靠墙稍作休息后，又迅速回到工作状态。 “老土”方法管容量 
△容量管理 一切都在向乐观的方向发展，但困扰也无处不在。容量管理就是我们遇到的第一个问题：机械通气患者适当的负平衡有利于肺恢复，而镇静治疗并发引起血压的下降，临界的血压值让我们束手束脚，设备的限制使我们没办法获得想要的有创监测参数。 2月23日，章医生随口说：“不是有中心静脉导管吗？你给他测个中心静脉压！” 我突然想到导管都是现成的，在做好感染预防的前提下，水柱测压法简直就是各种测压法的本源！我们说干就干，备齐用物、无菌操作下接好各导管、设好零点、竖起标尺，终于第一个有效的中心静脉压出来了。 结合血压状况，“输注20g的人血白蛋白！”医生开具医嘱。容量补充完毕，患者血压显著改善。在得知我们仍然用30年前的土办法进行有创压力监测的情况后，后方的南京市第一医院科室主任穆心苇特地寄出了一套有创监护仪，以便我们开展有创压力监测。 经鼻肠管送营养 
△经鼻肠管送营养 2月23日，“气管插管限制了经口进食，单纯胃管输注营养又增加了俯卧位期间胃潴留和误吸的风险，给他患者放鼻肠管吧，实施幽门后管饲营养。”袁受涛主任边说边将备齐的用物带到床边。 随后，袁主任一边讲解在床边徒手放置鼻肠管的动作要领和注意事项，一边用食指感受着导管的应力变化，而导管也像被施了魔法一样，随着呼吸缓缓推进，过程极其缓慢，这也让我深知导管留置不易。 终于在袁主任确定导管到达指定位置，我确定无误后，熟练地将导管固定起来，量好刻度，做好标识，根据医嘱协同李安琪护士为患者进行了管饲营养。营养有保障，距离成功更近了一步。 气道管理痰培养 正如预期，俯卧位的通气治疗方式效果显著，但同时也带来一个问题，就是正面皮肤，特别是头面部皮肤的长时间压迫。因此，我们在进行了约16小时的俯卧位治疗后，由我所在的护理小组再以“糖果翻身法”的方式，将患者恢复至仰卧位。 
△用“糖果翻身法”给患者翻身 新冠病毒已然对患者的肺脏造成损伤，我们不能容忍其他感染再来冲击患者的肺脏。机械通气期间，呼吸机相关性肺炎发生的风险骤然提高，所以我立即落实了预防呼吸机相关性肺炎的各项集束化护理措施，密切监测呼吸机的各项参数。在严格落实手卫生的基础上，我协同组员完成患者的口腔护理、为患者清除气道内的痰液、将患者的床头抬高至30°以上、适当降低患者镇静深度等。 为了明确患者当前的核酸检查结果及有无其他感染的发生，采集患者下呼吸道的分泌物标本是最为推荐的检查方式。但这也将风险提到了最高，区别于鼻咽拭子的采集，这将是继气管插管后再次直面患者开放的气道，但我没有退缩。 2月24日，在穿戴好防护头套后，动作娴熟地完成了痰标本的采集。 脱机拔管高流量 历时七天的机械通气治疗，终于圆满地画上了句号。2月29日，主任协调来阚小华护士协助责任护士路玉进行拔除气管插管、停用呼吸机的准备工作。 阚小华熟练完成了物品准备，随即彻底吸净患者气道内和口腔内的分泌物，医生迅速拔除气管导管，阚小华立即将备好的高流量吸氧的鼻塞置入戴老伯的鼻腔，实现两种治疗的无缝隙转接。 拔管后，戴老伯能够随着我们的指示做深呼吸的动作和咳痰的动作，大家都松了一口气。
△医疗队员与戴老伯合影 早起运动吃睡香 脱离了机械通气，戴老伯马上打开手机，看到了76条信息。他怀着激动的心情，迫不及待地给家里人报了平安，满怀感恩地反复向我们医护人员道谢。责任护士顺势指导他怎样在床上进行自主活动，戴老伯欣然配合。 随着时间的推移，戴老伯的状态一日胜过一日。3月1日，我再次照顾他的时候，已经可以协助他坐在床上自己进餐了。期待着戴老伯早日康复，与家人欢乐团聚！ 讲到这里，这个故事就接近尾声了，而我们战斗在抗疫一线的故事却一直在延续。也许此刻你能猜到我们是谁了吧？没错！我们就是被称为“援鄂南京二队护理组的一把尖刀”的重症护理团队，我们当中有四名江苏省级危重症专科护士和一名南京市级危重症专科护士。每个人都是身经百战又可单兵作战的特种作战力量。 为了保证危重患者的护理安全和重症护理工作的连续统一，我们重症护理人挺身而出，根据人力资源配比，深入到每一个组，主动肩负起组内危重患者的特护工作，用自己的行动落实每一项新冠肺炎危重患者的最前沿诊疗护理理念。用正确的方法做好最难的事情，我想这也是重症护理人最大的骄傲吧！
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发表于 2020-3-5 16:39
